Puntuación Vasoactivo-Inotrópica (VIS)

Panorama Clínico

La Puntuación Vasoactivo-Inotrópica (VIS, por sus siglas en inglés) es un sistema de puntuación compuesto ponderado que cuantifica la dependencia de un paciente de medicamentos de soporte cardiovascular. En lugar de seguir los agentes individuales de forma aislada, el VIS combina dopamina, dobutamina, adrenalina, milrinona, vasopresina y noradrenalina en un único valor numérico que refleja la intensidad global del soporte hemodinámico.

Desarrollado por Gaies et al. (2010) en una cohorte de pacientes pediátricos de cirugía cardíaca, el VIS fue diseñado para abordar una brecha clínica: no existía una forma estandarizada de comparar la "carga total" de soporte inotrópico entre pacientes o a lo largo del tiempo. Un paciente con dopamina a altas dosis solo se ve diferente de un paciente con adrenalina a bajas dosis más milrinona, pero los clínicos no tenían una métrica unificada para la gravedad. El VIS resuelve esto ponderando los medicamentos según su potencia típica, creando un número único que aumenta con mayor soporte farmacológico.

La Fórmula y Ponderación de los Componentes

La ecuación del VIS es: $$\text{VIS} = \text{dopamina} + \text{dobutamina} + (100 \times \text{adrenalina}) + (10 \times \text{milrinona}) + (10.000 \times \text{vasopresina}) + (100 \times \text{noradrenalina})$$

Todas las dosis están en μg/kg/min excepto la vasopresina, que está en U/kg/min. La ponderación refleja la potencia inotrópica relativa: la adrenalina, la noradrenalina y la vasopresina llevan multiplicadores mucho más altos porque son vasoconstrictores e inotrópicos más potentes que la dopamina. La milrinona, un inhibidor de la fosfodiesterasa, se sitúa en una posición intermedia. Esta escala asegura que los pacientes dependientes de vasopresores (VIS alto) sean matemáticamente distintos de aquellos que requieren monoterapia con dopamina (VIS más bajo).

Contexto Clínico y Poblaciones de Pacientes

El VIS encuentra su utilidad principal en pacientes de UCIP postcirugía cardíaca, donde la inestabilidad hemodinámica es frecuente y el ajuste de fármacos es constante. Desde entonces ha sido estudiado en otras poblaciones pediátricas críticamente enfermas: post-choque séptico, choque cardiogénico y síndrome de bajo gasto cardíaco. La puntuación es particularmente útil para:

• Seguimiento de la trayectoria hemodinámica: Las puntuaciones VIS seriadas documentan si está ocurriendo la reducción gradual o si la dependencia está empeorando
• Predicción de resultados: Las puntuaciones VIS más altas se correlacionan con estancias prolongadas en UCIP, morbilidad y mortalidad
• Estandarización de la comunicación: Un VIS de 25 significa lo mismo en diferentes UCI y poblaciones de pacientes
• Investigación y métricas de calidad: Permite la comparación entre cohortes y el benchmarking

El VIS es menos útil en estados de choque aislados (séptico o hipovolémico) manejados solo con líquidos o en pacientes que reciben presores por indicaciones específicas (ej., dopamina a bajas dosis para perfusión renal sin inestabilidad hemodinámica). Es una instantánea en el tiempo y debe medirse de forma seriada para la evaluación longitudinal.

Guía de Interpretación

Estratificación de Gravedad

El estudio de derivación de Gaies y la literatura posterior sobre cirugía cardíaca pediátrica típicamente emplean estos umbrales:

• VIS <10: Baja carga inotrópica. La mayoría de los pacientes en este rango están hemodinámicamente estables y se acercan a la reducción del soporte. El deterioro clínico es menos frecuente.
• VIS 10-20: Carga inotrópica moderada. Los pacientes requieren soporte farmacológico continuo pero no están en la categoría de mayor riesgo. El ajuste cuidadoso y la monitorización son apropiados.
• VIS >20: Alta carga inotrópica. Asociada con resultados significativamente peores en poblaciones de cirugía cardíaca. Los pacientes con VIS >20 tienen mayores tasas de síndrome de bajo gasto cardíaco, disfunción orgánica y estancia prolongada en UCI.

Puntos de Decisión Clínica

Cuando el VIS está en ascenso a lo largo del tiempo: Esto sugiere deterioro hemodinámico o terapia subyacente inadecuada. Considerar:

• Reevaluar el estado de volumen intravascular (ecocardiografía, PVC/PAI, diuresis)
• Evaluar causas reversibles de bajo gasto cardíaco (derrame, taponamiento, neumotórax)
• Escalar soporte (ej., añadir un segundo agente, pasar a vasodilatadores pulmonares inhalados)
• Consideración más temprana de soporte mecánico (ECMO) si la trayectoria es pronunciada

Cuando el VIS está estable o descendiendo: Sugiere respuesta a la terapia. Esta es la ventana para:

• Reducción cuidadosa (disminuir agentes individuales en incrementos del 5-10%)
• Reevaluar la función cardíaca subyacente (ecocardiografía seriada, troponina, lactato)
• Preparar para extubación y alta de UCI

Con VIS >20: Umbral de alto riesgo que justifica:

• Monitorización intensiva (considerar monitorización arterial continua si no está presente)
• Revisión de la adecuación de la sedación, anestesia y control del dolor (la analgesia inadecuada puede impulsar el uso de catecolaminas)
• Discusión de opciones de escalamiento y comunicación UCI-familia sobre el pronóstico

Errores Comunes

Interpretar el VIS de forma aislada: Una medición única es una instantánea. La tendencia importa más que el número absoluto. Un paciente que desciende de VIS 25 a 15 está mejorando; un paciente que asciende agudamente de 8 a 16 necesita intervención urgente.

Olvidar el contexto clínico: El VIS no tiene en cuenta la presión arterial, el gasto cardíaco, la perfusión orgánica ni el aclaramiento de lactato. Un paciente con VIS de 5 en terapia vasopresora profunda que está hipertenso, oligémico e hipoperfundido es diferente de uno con VIS 5 que está bien perfundido. Usar el VIS como guía, no como dictador.

Sobreinterpretar cambios pequeños: El VIS puede fluctuar con la ventilación, el nivel de sedación y el dolor. Un ascenso de 9 a 11 en un paciente postquirúrgico con la misma dosificación probablemente es ruido; un ascenso de 9 a 16 es significativo.

No tener en cuenta otros medicamentos: Algunas instituciones usan vasodilatadores pulmonares inhalados (óxido nítrico, epoprostenol) o agentes lusitrópicos (la milrinona tiene tanto acción inotrópica como lusitrópica) que afectan la hemodinámica pero no están en la ecuación del VIS. Integrar los datos clínicos.

Evidencia y Validación

Estudio de Derivación

Gaies et al. publicaron el VIS original en Pediatric Critical Care Medicine (2010) en una cohorte de 214 lactantes y niños tras cirugía cardíaca congénita. Examinaron las correlaciones entre las dosis de inotrópicos individuales y los resultados clínicos (estancia en UCI, complicaciones, mortalidad). El esquema de ponderación fue desarrollado empíricamente para maximizar la capacidad de predecir resultados adversos. El estudio encontró que el VIS estuvo independientemente asociado con mayor estancia en UCI y aumento de la morbilidad.

Hallazgo clave: Los pacientes con VIS postoperatorio >20 tuvieron resultados significativamente peores, con estancia mediana en UCI de 5 días vs. 2 días en grupos con VIS más bajo.

Validación y Estudios Posteriores

La validación posterior ha sido limitada pero de apoyo:

• Wernovsky et al. (2015) examinaron el VIS en una cohorte más grande de cirugía cardíaca pediátrica y confirmaron que un VIS más alto se asoció con resultados adversos y hospitalización prolongada.
• Estudios en poblaciones no quirúrgicas (sepsis, miocardiopatía) muestran asociaciones similares: un VIS más alto se correlaciona con peores resultados, aunque los umbrales absolutos pueden diferir de la derivación quirúrgica original.
• Tamaños de muestra en la mayoría de los estudios: 100-500 pacientes, principalmente de centros únicos o consorcios multicéntricos.

Limitaciones

• Sin datos controlados prospectivos: El VIS es observacional. No hay evidencia aleatorizada de que "apuntar a VIS <15" mejore los resultados comparado con otras estrategias de manejo hemodinámico.
• Umbrales específicos de la población: Los umbrales del VIS derivados de cirugía cardíaca postcirugía pueden no aplicarse directamente a sepsis u otras etiologías. Algunos estudios sugieren que el umbral pronóstico varía según el contexto clínico.
• No captura todas las variables hemodinámicas: El VIS ignora la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el gasto cardíaco y los marcadores de perfusión. Un VIS bajo con hipotensión y oliguria es cualitativamente diferente de un VIS bajo con normotensión y buena diuresis.
• Dependencia temporal: El VIS a las 6 horas post-operatorio es menos predictivo que el VIS a las 24-48 horas, cuando los efectos agudos iniciales se disipan y el requerimiento verdadero del paciente es más claro.
• Faltan agentes más nuevos: Inotrópicos de uso reciente (levosimendán en algunos países) no están incorporados; tampoco las estrategias de soporte mecánico.

Comparación con Alternativas

El VIS se usa frecuentemente junto con índices tradicionales:

• Aclaramiento de lactato: Refleja más directamente la perfusión tisular; evoluciona más rápido con la intervención
• Saturación de oxígeno venosa mixta o central: También refleja la perfusión y el equilibrio metabólico
• Parámetros ecocardiográficos: Proporcionan información mecanicista sobre fracción de eyección, función diastólica y acoplamiento VD-AP

El VIS se ve mejor como una métrica de simplicidad que captura la carga farmacológica. Complementa—pero no reemplaza—la evaluación hemodinámica integral.

Ejemplo Práctico

Escenario Clínico

Un niño de 18 meses (9 kg) con historia de síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, estado post-procedimiento de Fontan, está 8 horas después de la cirugía en la UCIP. El equipo quirúrgico ha prescrito las siguientes órdenes de inotrópicos:

• Dopamina 5 μg/kg/min
• Dobutamina 3 μg/kg/min
• Adrenalina 0,05 μg/kg/min
• Milrinona 0,5 μg/kg/min

El intensivista desea cuantificar la carga de soporte hemodinámico y predecir la trayectoria.

Cálculo

Usando la fórmula del VIS, introduciendo las dosis tal como están prescritas (en μg/kg/min para todos excepto vasopresina):

$$\text{VIS} = 5 + 3 + (100 \times 0,05) + (10 \times 0,5) + 0 + 0$$

$$\text{VIS} = 5 + 3 + 5 + 5 = 18$$

Interpretación

Un VIS de 18 se sitúa en el rango moderado (10-20). Esto refleja:

• Estado post-operatorio esperado: A las 8 horas post-Fontan, este paciente no está en la categoría de mayor riesgo, lo cual es tranquilizador
• Carga compuesta: La puntuación muestra que el soporte proviene de múltiples agentes (dopamina, dobutamina, milrinona para frecuencia cardíaca y contractilidad; adrenalina proporcionando inotropía suplementaria)
• Seguimiento de la trayectoria: El equipo debe monitorizar el VIS de forma seriada. Si desciende a 10-12 al día 2 post-operatorio, puede comenzar la reducción. Si asciende a 25+, se justifica una revisión urgente por síndrome de bajo gasto cardíaco.

Acciones Clínicas

El residente documenta:

• VIS actual = 18 (carga de soporte moderada)
• Objetivo: VIS <10 al día 2 post-operatorio
• Plan: Mediciones seriadas cada 4h; reevaluar gasto cardíaco y estado de llenado cada 6-8h; preparar reducción de dopamina y luego dobutamina si el VIS desciende y la hemodinámica permanece estable
• Umbral para escalamiento: Si el VIS asciende por encima de 20 o la saturación de oxígeno sistémica desciende, considerar ecocardiografía para evaluar problemas anatómicos residuales o disfunción miocárdica

Al alta, este paciente idealmente estará con VIS <5, con soporte mínimo o solo medicamentos de mantenimiento.

Referencias

1. Gaies MG, Gurney JG, Yen AH, et al. Vasoactive-inotropic score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiothoracic surgery. Pediatr Crit Care Med. 2010;11(2):234-238. doi:10.1097/PCC.0b013e3181b806fc
2. Gaies MG, Jeffries HE, Niebler RA, et al. Vasoactive-inotropic score is associated with outcome after infant cardiac surgery: an analysis from the Pediatric Cardiac Critical Care Consortium and Virtual PICU System Registries. Pediatr Crit Care Med. 2014;15(6):529-537. doi:10.1097/PCC.0000000000000153